Лечение и контроль язв при диабетической стопе

Обзор подходов

Лечение язв при диабетической стопе требует разгрузки раны, ежедневного наложения повязок с физиологическим раствором или аналогичных для обеспечения влажной среды раны, при необходимости — санации, антибиотикотерапии с хирургическим вмешательством или без него (при наличии остеомиелита или инфекции мягких тканей), контроля оптимального уровня глюкозы в крови, а также оценки и коррекции периферической артериальной недостаточности.

Для человека с диабетом и нейропатической язвой следует рассмотреть возможность хирургической реконструкции, если нехирургические методы разгрузки не способствуют заживлению или если язва рецидивирует. Реконструктивные процедуры включают удлинение сухожилий, перенос сухожилий, артропластику, артродез, остеотомию и дополнительную реконструкцию мягких тканей. Минимально инвазивная хирургия диабетической стопы включает инновационные техники, использующие маленькие разрезы, что помогает снизить риск расхождения швов и инфекции (частые проблемы у людей с диабетом). Использование флюороскопии, ультрасонографии, эндоскопии и артроскопии позволяет опытным хирургам контролировать трудноизлечимые язвы у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями, которые подвержены повышенному риску хирургических осложнений.

Покрытие раны культивированными клетками человека или биологическими аналогами кожи, применение рекомбинантных факторов роста и гипербарическая оксигенация также могут быть полезны в некоторых случаях, но только при отсутствии артериальной недостаточности и надлежащем лечении патологии опорно-двигательного аппарата.

Врачи, лечащие пациентов с диабетом и язвами, должны выбирать между иногда противоречивыми вариантами:

1. проведение инвазивных процедур (например, реконструкция мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, ангиография, шунтирование) для сохранения конечности;
2. избегание рисков необоснованно агрессивного лечения у пациентов, которые могут иметь значительный риск кардиальных осложнений.

В целом, наибольшие юридические риски связаны с задержкой в диагностике ишемии, ассоциированной с диабетической язвой, неудачной агрессивной санацией раны и лечением инфекции, а также неудачей в тщательном лечении раны.

Если у пациента появляется новая язва при диабетической стопе, ему должна быть оказана помощь многопрофильной командой врачей, хирургов и ортопедов, которые активно интересуются этой сложной проблемой.

Рекомендации IWGDF

В 2023 году Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDF) опубликовала обновленную версию своих практических рекомендаций по профилактике и лечению диабетической стопы.

В рекомендациях IWGDF в отношении снятия нагрузки при лечении язв указано следующее:

• Для пациентов с нейропатической подошвенной язвой предпочтительным методом снятия нагрузки является несъемное устройство для снятия нагрузки до колена, то есть либо полная контактная повязка (total contact cast), либо съемный ходунок, который становится несъемным благодаря переходнику, который его фиксирует —это предпочтительный метод разгрузки.
• Пациентам, которым несъемное устройство для разгрузки до колена доставляет дискомфорт, или если такое устройство противопоказано, можно рассмотреть возможность использования съемного устройства до колена или до щиколотки; пациентов необходимо проинформировать о преимуществах использования съемного устройства.
• При отсутствии других форм биомеханического облегчения можно рассмотреть возможность использования войлочных разгрузок в сочетании с подходящей обувью.
• Хотя разгрузка остается важной при наличии инфекции или ишемии, необходимо проявлять большую осторожность.
• Неподошвенные язвы стопы, в зависимости от их типа и расположения, должны лечиться с помощью съемного разгрузочного устройства, модификации обуви, разделителей пальцев, ортезов или операции на сухожилиях сгибателей пальцев.
• При отсутствии противопоказаний (таких как тяжелая ишемия или инфекция) тенотомия сгибателей пальцев должна проводиться при язвах, расположенных на пальцах 2-5, «вторичных по отношению к молотковой деформации пальцев».
• Удлинение ахиллова сухожилия, резекция головки плюсневой кости или остеотомия плюсневой кости должны быть рассмотрены в случае язвы головки плюсневой кости, которая не заживает при консервативном лечении с разгрузкой; артропластика сустава должна быть рассмотрена в случае язвы большого пальца стопы, которая не заживает при консервативном лечении с разгрузкой; в обоих случаях такая терапия должна сочетаться с использованием разгрузочного устройства.

В отношении восстановления перфузии тканей в практических рекомендациях указано следующее:

• Если лодыжечное давление ниже 50 мм рт. ст. или лодыжечно-плечевой индекс менее 0,4, следует рассмотреть возможность срочной визуализации сосудов и реваскуляризации; реваскуляризация также должна быть рассмотрена, если давление в пальцах ног ниже 30 мм рт. ст. или трансдермальное давление кислорода (TcPO2) менее 25 мм рт. ст.; однако реваскуляризация может быть рассмотрена при более высоких давлениях в случае обширной потери тканей или инфекции
• Если оптимальное лечение не приводит к признакам заживления язвы в течение 4-6 недель, следует рассмотреть возможность проведения ангиографии и реваскуляризации независимо от результатов вышеупомянутых сосудистых тестов.
• Если рассматривается возможность ампутации выше лодыжки, в первую очередь следует рассмотреть возможность реваскуляризации.
• Реваскуляризация противопоказана пациентам с неблагоприятным соотношением риск-польза.
• При выборе метода реваскуляризации следует учитывать индивидуальные факторы (например, морфологическое распределение заболевания периферических артерий, доступность аутогенных вен, сопутствующие заболевания пациента) и опыт лечащего хирурга.
• После реваскуляризации следует объективно измерить перфузию, чтобы оценить эффективность процедуры.
• Фармакологические методы лечения не доказали своей эффективности в отношении перфузии.

Следует уделять особое внимание отказу от курения, контролю артериальной гипертензии и дислипидемии, применению антиагрегантов и селективных ингибиторов натрий-глюкозного транспортера 2 (SGLT-2) или агонистов глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1) как средствам снижения сердечно-сосудистого риска, связанного с заболеванием периферических артерий у лиц с диабетом.

Полную версию статьи на английском языке читайте по ссылке.